お問合せ

お申し込みになる方のお名前【必須】

メールアドレス【必須】

ご相談の対象となる方について

以下、「発音・吃音についてご相談の対象となる方」についてお答えください。

ご本人の生年月【必須】

※日にちの入力は不要です。

ご本人の性別【必須】

男女その他回答しない

今回ご相談になりたい内容【必須】

発音（構音）吃音（どもり）発音と吃音の両方どちらに当てはまるか分からないその他

「その他」を選んだ方は、内容をお書きください。

具体的にどのようなことが気になっていますか？【必須】
現在の様子や、ご相談になりたいことを簡単にお書きください。
例：「さかな」が「たかな」になる／家族以外には発音が伝わりにくい／ことばの最初の音を繰り返す／話すときに力が入る／このまま様子を見てよいのか知りたい、など

初回オンライン相談には、どなたが参加する予定ですか？【必須】

ご本人と保護者ご本人のみ保護者のみ一部の時間だけご本人も参加まだ分からない

相談しやすい曜日・時間帯【必須・複数選択可】

現時点でご都合のよい時間帯をお知らせください。相談対象となることを確認した後、具体的な日時をメールで調整します。

月曜日 18時以降火曜日 14時以降水曜日 14時以降木曜日 14時以降金曜日 18時以降土曜日 午前土曜日 午後日曜日 午前日曜日 午後その他

※曜日・時間帯によっては対応できない場合があります。

具体的な希望があればお書きください【任意】
例：火・木曜日の16時以降／土曜日は比較的時間を合わせやすい、など

その他、あらかじめ伝えておきたいこと【任意】

プライバシーポリシーを確認し、同意します。